2. אינני סובל/ת או נשא/ית של אחת או יותר מהתופעות/מחלות הבאות: צהבת לכל סוגיה, איידס, כל מחלה זיהומית מדבקת אחרת, צלקות (טוסופא), הומפילה (בהווה או בעבר), דימום מוגבר, סכרת, אפילפסיה, פרכוסים, עילפון או נרקולופסיה, מחלות עור, נגעים בעור, רגישות בעור לרבות לסבונים או חומרי חיטוי למיניהם, אקזמה, פסוריאזיס, שומות או כוויות שמש באזור בו יתבצע ההליך.
3. אין או לא ידוע לי על היסטוריה של אלרגיות ותופעות לוואי לפיגמנטים, צבעים, חומרי חיטוי, מתכות וכו'.
4. איני נוטל/ת טיפול תרופתי נגד קרישת דם או תרופות מדללות דם.
5. איני בהריון או מניקה.
6. אני מודע/ת לכך שהקעקוע הוא קבוע.
7. אני מודע/ת לכך כי בהיותו קעקוע עבודה אומנותית, היא אינה יכולה להיות תואמת לחלוטין לדוגמא שהוצגה.
8. ההליך מבוצע על פי בקשתי ובהסכמתי המלאה, ואני מסכים לשאת על אחריותי המלאה בכל שינוי במצבי המנטלי או הפיזי אשר עלול להגרם מביצוע ההליך.
9. אני מודע/ת לכך שלמרות שהמחטים את הביצוע ההליך הינן חד פעמיות, והציוד סטרילי אחת מתופעות לוואי של ההליך היא זיהום ועלי לגלות עירנות באשר לשינוי במצבי הבריאותי לאחר הביצוע וכי בכל מקרה של תופעות לוואי או חשש לזיהום עלי לפנות לרופא מיידית.
10. זכויות יוצרים בתוכן הגרפי של הקעקוע שמורות לעורך ההליך והוא רשאי לעשות שימוש בתרשים, ציור או צילום של הקעקוע למטרות פירסום.
11. אני מאשר/ת שקראתי בעיון רב את ההצהרה, ניתנה לי הזדמנות המלאה לשאול כל שאלה בקשר להליך ותוצאותיו וניתנו לי תשובות על כל שאלותי לשביעות רצוני.
12. בחתימתי על ההצהרה וכתב הסכמה זה, הנני מאשר/ת ומותרת ויתור מוחלט לכל טענה או דרישה או תביעה נגד המבצע או הסטודיו לכל הקשור והכרוך להליך ותוצאותיו.